Suture des déchirures périnéales
Tables des matières :
Rappels anatomiques :
Classification :
Prérequis :
-Patiente en position gynécologique
-Bonne analgésie
-Examen soigneux du périnée à la recherche de lésion cervico-vaginale
-Exploration bi digitale si 3e ou 4e degré
–Grader au plus sévère si doute entre 2 grades, ne pas hésiter à demander un second avis si nécessaire
1er Degré
-Pas d’indication à une suture systématique
-Indication si les berges sont mal affrontées et/ou si présence d’un saignement
-Privilégier les sutures
2eme Degré
Techniques : fil à résorption standard ou rapide 2.0
Surjet continu dit technique « un fil un nœud » :
- Plan vaginal : La suture est débutée par la partie la plus supérieure de la déchirure, le point de départ est fixé sur une partie saine du vagin. La méthode utilisée est celle du surjet continu jusqu’en arrière de la membrane hyménale
2. Plan musculaire : Sans interruption, la suture se poursuit de la même manière jusqu’au point d’angle cutané
3. Plan sous cutané puis cutané : Elle fait suite au plan musculaire dans le sens inverse de la réfection jusqu’à maintenant réalisée, rapprochant le tissu sous cutané. Cette étape est terminée par la réfection d’un quatrième plan en utilisant la technique de surjet intradermique. Le fil est ensuite passé en sous cutané sur 2 à 3cm dans la fesse puis coupé à ras, sans réaliser de nœud
Suture discontinue dite « en trois plans séparés »
La suture des trois plans vaginal, musculaire et cutané, est réalisée par des techniques et des fils différents
- Plan vaginal: points séparés ou surjet simple, en partant de l’angle supérieur du vagin vers les reliefs hyménéaux
- Plan musculaire: points séparés ou points en X
- Plan cutané: points séparés simples ou de Blair Donati, surjet simple ou de Blair Donati, surjet intradermique
3eme et 4eme Degrés (LOSA)
Technique :
- Repérer à l’aide d’un toucher rectal, avec palpation digitale bimanuelle (un doigt intra rectal et un doigt intra vaginal), le sphincter interne de couleur blanc/nacré, qui est entouré par le sphincter externe plus rose ou rouge
- Vérifier les limites supérieures de l’atteinte anale
- Une fois les limites repérées et les structures anatomiques individualisées, saisir le sphincter anal de part et d’autre de la déchirure à l’aide de pinces à préhension ou de fils repères
4. Suture de la muqueuse rectale (si atteinte): surjet avec le nœud à l’extérieur du canal anal, en commençant par la partie supérieure de la déchirure vers la partie inférieure du canal anal avec un fil résorbable 3.0
5. Suture du sphincter anal interne (si atteint): fil
résorbable tressé 3.0 ou 2.0 par un surjet continu ou
des points séparés
6. Suture du sphincter anal externe: préférentiellement
au fil résorbable tressé 3.0 ou 2.0
✴ Bout à bout (si rupture complète ou incomplète) : réalisation de points séparés en U à 5 mm
de chacune des berge pour venir les affronter en face à face
✴ En paletot (si rupture complète):
-Les deux fils de traction exposent les extrémités sphinctériennes et l’on vérifie, en les croisant, qu’elles ont été suffisamment mobilisées pour
obtenir un paletot de 2 cm environ
-Avant la suture, il est nécessaire de calibrer l’occlusion anale créée par la réparation.
Le montage doit serrer le cinquième doigt et/ou admettre une bougie de 15mm.
-Réalisation de points séparés en U prenant appui à 15 mm sur la berge supérieure du sphincter et à 5 mm sur la berge inférieure
-Les 2 berges vont venir se superposer lorsque le point sera serré
7. Suite de la suture comme décrit pour une déchirure du 2e degré
Attention : Ne pas oublier l’antibioprophylaxie : METRONIDAZOLE 1g (SFAR) ou C2G type CEFOXITINE ou CEFOTELAN dose unique IV
NB : La réparation peut être différée (pendant 8 à 12h) sans effets nuisibles, notamment pour qu’une personne disposant de l’expérience nécessaire s’en charge.