Présentation du Siège
Table des matières :
- Introduction
-
Voie basse spontanée : Vermelin
2.1 Siège complet
2.2 Siège décomplété -
Voie basse active
3.1 Dégagement des épaules
3.2 Dégagement de la tête
Introduction
Prérequis :
– échographie pour vérifier l’absence de déflexion de la tête fœtale
– Vérifier dernière EPF (écarter une suspicion de macrosomie ou RCIU)
– ERCF continu
– pelvimétrie OK (confrontation fœtopelvienne, et en particulier céphalopelvienne: BIP vs Biep)
– APD conseillée ++
– éviter RAM sinon la plus tardive possible (risque de procidence du cordon)
-Accouchement en présence de l’obstétricien, de la sage-femme, de l’anesthésiste et du pédiatre
⚠️Contre indications à la voie basse :
‣ disproportion fœtopelvienne (pelvi-TDM)
‣ déflexion de la tête fœtale
Matériel :
– champs stériles dépliés
– dérivés nitrés
– marche-pied
– forceps et/ou spatules, valves vaginales et ciseaux
– +/- table placée sous la vulve de la patiente (Vermelin)
Présentation :
- Sacrum fœtal = repère de la présentation
- Type de présentation par ordre de fréquence: SIGA > SIDP > SIGP > SIDA
- Si dos postérieur : à corriger par l’accoucheur au risque d’avoir un
accrochage du menton derrière la symphyse pubienne
Astuces et conseils :
-
éviter toute traction sur le fœtus avant le dégagement des omoplates (au
risque d’engendrer un relèvement des bras ou une déflexion de la tête fœtale) - débuter les efforts expulsifs en partie basse
- épisiotomie non systématique +++ (ne prévient pas des LOSA)
- ne pas faire de délivrance dirigée
Accouchement voie basse spontanée = méthode de Vermelin
Définition : expulsion du fœtus de façon « libre », sans intervention de l’équipe obstétricale lors de l’accouchement tant que tout se déroule de manière physiologique, sous surveillance étroite avec présence de l’équipe médicale dans la salle de naissance. Une table sera disposée contre la table d’accouchement à hauteur du périnée de façon à ce que le fœtus vienne « s’asseoir » sur cette dernière.
Technique :
1. L’expulsion est rythmée par les contractions utérines renforcées par les efforts expulsifs
2. C’est d’abord le siège (fesses ou pied en première position selon le type de siège) qui va apparaître à la vulve
3. Le dos va tourner de façon spontanée vers l’avant
4. Les pieds fœtaux vont venir reposer sur la table placée à l’aplomb de la vulve
5. Les bras du fœtus se dégagent ensuite successivement dans un diamètre transversal, et le fœtus est à genoux sur la table
6. La patiente va effectuer un dernier effort de poussée permettant le dégagement de la tête en orientation occipitopubienne
Siège complet
Définition :
fœtus assis « en tailleur » au-dessus du détroit supérieur (DS), cuisses et jambes fléchies, augmentant les dimensions de la présentation, < 1/3 des cas, plutôt chez la multipare
Siège décomplété
Définition :
dit mode des fesses, membres inférieurs en extension devant le tronc, cuisses fléchies sur le bassin, les pieds arrivant au niveau de la tête fœtale.
Plus fréquente chez la primipare, 2/3 des cas (accouchement similaire au siège complet mais avec l’apparition des fesses en premier)
Accouchement voie basse avec prise en charge « active »
Dégagement des épaules
⇢ A réaliser lorsque la pointe des omoplates est visible à la vulve
Indication des manœuvres :
✓systématique = accompagnement de l’accouchement eutocique (réduction du temps de compression du cordon, formation des internes)
✓en cas de dystocie = relèvement des bras et/ou non engagement des épaules avec arrêt de la progression
Techniques :
Lovset
- Saisir le fœtus au niveau du bassin avec ses deux mains à l’aide d’un champ stérile : les pouces de chaque côté du rachis lombaire, le reste de la main entoure les hanches et l’abdomen
- Effectuer une rotation du fœtus de 90° en maintenant une traction dans l’axe ombilico-coccygien, pour amener l’épaule postérieure sous la symphyse pubienne
- Ramener le dos fœtal en avant
- Répéter le 2e temps en réalisant une rotation d’un côté puis de l’autre pour dégager l’épaule antérieure puis postérieure
Abaissement des bras = manœuvre de Demelin
- Introduction de la main homologue au bras fœtal (main droite pour le bras droit et main gauche pour le bras gauche) en mode
« accoucheur » dans dans la concavité sacrée - Placer le pouce dans le creux axillaire, l’index et le médius, en attelle le long de l’humérus
-
Abaisser le bras vers l’avant du fœtus et l’amener jusqu’à la vulve
NB : Si le bras antérieur ne descend pas de lui-même, effectuer une rotation de 180° du fœtus et abaisser le bras postérieur devenu antérieur comme décrit précédemment
Dégagement de la tête
Indication des manœuvres :
✓systématique = accompagnement de l’accouchement eutocique
(réduction du temps de compression du cordon, formation des
internes) pour les manoeuvres de Bracht et Mauriceau
✓en cas de dystocie = rétention de tête dernière
Techniques :
Manœuvre de Bracht
- Empoigner le fœtus par les hanches (pouces sur la face ventrale, reste de la main au niveau des fesses et de la région lombo-sacrée) ou bien par les chevilles
- Relever doucement (sans traction) les membres inférieurs sur le ventre de la mère pour créer un « enroulement » autour de la symphyse
- L’aide réalise une légère pression sus pubienne pour aider au dégagement de la tête
Attention : JAMAIS DE TRACTION – Cette manœuvre est à réaliser lorsque la tête est engagée +++ (le sous-occiput DOIT être sous la symphyse)
Manœuvre de Mauriceau
☞ L’objectif est de compléter la flexion de la tête afin de pouvoir l’orienter si nécessaire et la faire descendre
- Placer le fœtus à cheval sur l’avant bras
- A l’aide de son autre main, saisir le fœtus au niveau de ses épaules, de part et d’autre de son cou
- Abaisser le fœtus vers le bas
- Insérer le majeur et l’index du bras porteur dans la bouche fœtale au niveau de la base de la langue en exerçant une légère pression sur le plancher buccal afin d’amener le menton sur le sternum pour fléchir la tête
- En parallèle, relever progressivement le corps fœtal vers le ventre de la mère afin d’amener l’occiput sous la symphyse pour dégager la tête
Forceps/spatules sur tête dernière (si échec des 2 autres manœuvres)
- L’aide maintient le fœtus à la verticale en l’empoignant par les chevilles
- Positionnement de l’instrument sur la tête fœtale (cf pose de forceps)
- Traction très douce dans l’axe ombilico coccygien afin de faire pivoter la nuque autour de la symphyse en fléchissant la tête
- Le forceps ne sera retiré qu’une fois l’extraction terminée
NB : avant la pose du forceps on peut être amené à fléchir la tête fœtale par la réalisation d’une pression sur la base de la langue à l’aide de l’introduction de 2 doigts dans la bouche du fœtus
Cas particuliers :
-
Rétention de tête dernière non engagée :
Manœuvre de Champetier de Ribes : une main est introduite dans l’utérus par la face ventrale du fœtus pour venir positionner 2 doigts dans la bouche fœtale afin de fléchir la tête et l’orienter dans un diamètre oblique, il est ensuite nécessaire d’effectuer une légère traction dans l’axe ombilico coccygien associée à une expression du fond utérin par l’aide
Section de la lèvre antérieure du col de l’utérus après exposition à l’aide d’une valve vaginale tenue par une aide - Rotation avec occiput en arrière : effectuer une rotation contrainte comme indiqué dans la manœuvre de Lovset (mais sans traction !!) de façon à ramener le dos fœtal en antérieur
-
Relèvement des bras :
Abaissement des bras
Manœuvre de Lovset - Accrochage du menton sous la symphyse pubienne (présentation postérieure) : effectuer une rotation manuelle
- soit pression directe sur le malaire antérieur avec pression sur la partie postéro latérale de la tête à travers la paroi abdominale maternelle
- soit traction sur la commissure labiale latérale postérieure avec pression sur la partie antérieure de la tête à travers la paroi abdo maternelle
- forceps si échec des deux manœuvres précédentes +/- césarienne