Hémorragie du post-partum

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Définition : pertes sanguines ≥ 500 ml après l’accouchement; l’hémorragie est sévère pour des pertes sanguines ≥1000 ml, quelle que soit la voie d’accouchement +++

Table des matières :

1. Ballonnet de Tamponnement Intra Utérin
2. Embolisation artérielle
3. Techniques chirurgicales conservatrices
   3.1 Ligatures artérielles
   3.2 Capitonnage utérin
4. Techniques chirurgicales non conservatrices

Ballonnet de Tamponnement Intra Utérin (BTIU) = ballon de Bakri

Indication :
Persistance d’un saignement actif après l’accouchement malgré délivrance du placenta avec révision utérine et suture des déchirures périnéo-génitales

NB : utilisé principalement lors d’un accouchement voie basse mais peut être utilisé en per-césarienne et même post-césarienne

Prérequis :
–Analgésie suffisante
–Antibioprophylaxie (cf protocole de service)
–Révision utérine préalable
-Technique de pose connue

⚠️ Contres indications :
-Instabilité hémodynamique
-Infection utérine avec écoulement purulent
-Cancer du col de l’utérus

Technique :

1. Avant la pose: installer le système de gonflage du ballon ainsi que de la poche de recueil
2. Introduire le ballon à l’intérieur de la cavité utérine en utilisant son index et son majeur comme guide
3. Gonfler le ballon, avec contrôle échographique du bon positionnement (au niveau du segment inférieur de l’utérus), jusqu’à 500 mL (300 mL minimum)
   NB: possibilité de gonfler le ballon avec tous les solutés sauf du G5/ G10

4. +/- Pour maintenir le ballon en bonne position, mettre une « mèche à prostate » intra vaginale ou des champs tassés dans le vagin (noter le nombre de champs utilisés)

Surveillance :
–Clinique : volume de sang dans la poche de recueil, fréquence cardiaque ++
–Échographique : vérifier qu’un hématome ne se forme pas dans le fond utérin
–Retirer le ballon après 12 à 24h de pose (possibilité de le dégonfler en un ou deux temps), vérifier que le nombre de champs enlevés correspond au nombre de champ posés en intravaginal

Embolisation artérielle

Indications :
-Patiente hémodynamiquement stable
–Plateau de radiologie interventionnelle accessible rapidement
-Préférentiellement après un accouchement voie basse (aussi envisageable après une césarienne)
–Anomalie d’insertion placentaire (praevia, accreta)
–Thrombus vaginal
–Déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical

NB :
-Possible après échec des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou après une hystérectomie (de réalisation technique plus difficile
-L’existence d’une coagulopathie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisation

Technique : (réalisée par le radiologue interventionnel)

Techniques chirurgicales conservatrices

Rappels anatomiques

Indications :
-Patiente hémodynamiquement instable
-Hémorragie massive
-Embolisation non disponible
-HDD per césarienne

NB :
-Si la réalisation d’une ligature ou d’un capitonnage ne semble pas suffisante, il est possible d’associer les 2 méthodes avant d’envisager un traitement non conservateur
-Ces différentes techniques nécessitent l’extériorisation de l’utérus qui sera tracté vers le haut par l’aide

Ligatures artérielles

Prérequis : Toujours débuter par la suture de l’hystérotomie si l’on se trouve en per-césarienne
NB : Pour chacune des techniques décrites des points simples suffisent

Ligature bilatérale des artères hypogastriques = artères iliaques internes :

Technique :

Ligature étagée bilatérale des artères utérines (de O’Leary): en 1e intention selon CNGOF

Technique :

NB : Lors d’une césarienne, les ligatures des artères utérines doivent se trouver sous le niveau de l’hystérotomie
Astuce : Bien ouvrir le ligament large

Triple ligature (de Tsirulnikov)

Technique :

Ligature étagée ou « stepwise »

Technique : Chaque étape n’est réalisée que si l’étape précédente n’assure pas, dans un délai de 10 minutes, l’arrêt de l’hémorragie

NB : le CNGOF ne recommande pas de réaliser les ligatures de façon unilatérale, au contraire il conseille de réaliser, pour toute ligature vasculaire, une ligature bilatérale

Capitonnage utérin

Technique de plicature de B-Lynch

Matériel : aiguille sertie de 70 mm de fil résorbable 0 ou 1

Technique :

1. Perforer le segment inférieur 3 cm en dessous de l’hystérotomie (ou à ce niveau s’il n’y a pas eu de césarienne)
2. Faire ressortir l’aiguille 3 cm au-dessus de l’incision
3. Contourner le fond utérin et redescendre en arrière, en dedans des cornes utérines, pour perforer le segment inférieur postérieur (de dehors en dedans)
4. Ressortir l’aiguille (de dedans en dehors) latéralement au niveau du segment inférieur postérieur
5. Remonter latéralement en longeant la face postérieure de l’utérus
6. Enjamber le fond utérin et redescendre sur la face antérieure
7. Perforer l’utérus 3 cm au dessus de l’hystérotomie et faire ressortir l’aiguille 3 cm en dessous de l’incision au niveau du segment inférieur (schéma inverse au cote opposé)
8. Faire comprimer l’utérus par l’aide
9. Serrer ++ les fils et réalisation de plusieurs nœuds

Points en cadre de Cho

1. Perforer d’avant en arrière l’utérus à l’aide d’une aiguille en se plaçant environ à 4 cm de la corne utérine et 4 cm du fond utérin
2. Le chemin inverse (d’arrière en avant) va être parcouru à nouveau par l’aiguille quelques cm en dessous du premier point de traversée
3. Il faudra à nouveau transfixier l’utérus d’avant en arrière latéralement au point précédent
4. Il faudra répéter une dernière fois l’opération d’arrière en avant quelques cm au dessus du point précédent
5. Faire comprimer l’utérus par l’aide
6. Serrer ++ les fils et réalisation de plusieurs nœuds

Ces étapes sont réaliser successivement sur les différents cadrans de l’utérus jusqu’à l’obtention d’une hémostase satisfaisante

Technique chirurgicale non conservatrice

Hystérectomie totale inter-annexielle ou « hystérectomie d’hémostase »

Indication : échec des techniques précédentes

Technique :

1. Fermer l’hystérotomie
2. Inciser le péritoine viscéral jusqu’aux ligaments ronds, à quelques centimètres des cornes utérines
3. Sectionner les ligaments ronds entre deux pinces à hémostase, puis ligature avec du fil à résorption lente type Vicryl n° 1
4. Ouvrir le ligament large en avant
5. Mettre en place une pince de Kocher longue, verticalement sur la corne utérine
6. Ligaturer les pédicules annexiels (ligaments utéro-ovariens et trompes) après section sur une pince de Faure (en raison du calibre des vaisseaux, une ligature doublée au Vicryl n° 2 est préférable)
7. Inciser le feuillet postérieur du ligament large verticalement puis décollement de celui ci (ce geste permet d’éloigner l’uretère de l’artère utérine)
8. Récliner la vessie à l’aide d’une valve
9. Tracter l’utérus vers le haut
10. Saisir le pédicule utérin à l’aide d’une pince type Faure, légèrement en-dessous du niveau de l’hystérotomie, puis ligature au Vicryl 2
11. Prolonger l’hystérotomie latéralement et en arrière (la section est ainsi strictement segmentaire)
12. Faire l’hémostase de la tranche cervicale par des points en X ou deux hémi-surjets
13. Vérifier la qualité de l’hémostase
14. Réaliser une toilette péritonéale
15. Procéder à la fermeture pariétale

Point sur la SULPROSTONE (NALADOR)

Voir la transcription du schéma

Le haut du schéma se concentre sur les premières minutes de la prise en charge. Il met en évidence l’importance d’une action rapide et coordonnée de l’équipe médicale, incluant l’obstétricien et l’anesthésiste. Les mesures initiales consistent principalement en :

• Traitement médicamenteux: Administration d’ocytocine pour stimuler les contractions utérines et réduire le saignement.
• Manœuvres manuelles: Massage utérin et délivrance artificielle si nécessaire.
• Surveillance: Surveillance de l’état hémodynamique de la patiente (tension artérielle, fréquence cardiaque).

Le bas du schéma détaille les étapes suivantes si l’hémorragie persiste malgré les premières mesures. Il présente une approche en cascade, avec des traitements de plus en plus invasifs :

• Traitements médicaux: Utilisation de médicaments supplémentaires (acide tranexamique, prostaglandines), remplissage volémique et transfusion sanguine.
• Techniques interventionnelles: Pose d’un ballon de tamponnement, embolisation des artères utérines.
• Chirurgie: Ligature des artères utérines, plicature utérine ou hystérectomie en dernier recours.

Ce schéma met en évidence:

• L’importance d’une prise en charge rapide et efficace.
• La nécessité d’une approche multidisciplinaire.
• La progression des traitements en fonction de la réponse de la patiente.
• L’importance de la surveillance hémodynamique continue.

En résumé, ces algorithmes offrent un guide pratique pour les professionnels de santé afin de gérer une situation d’urgence obstétricale. Ils permettent d’optimiser la prise en charge de l’hémorragie du post-partum et d’améliorer le pronostic maternel.

Voir la transcription du schéma

Algorithme de prise en charge d’une HPP en cours de césarienne

1. Diagnostic de l’HPP :
   • Volume aspiré (hors liquide amniotique) ≥ 500 ml
   • +/- altération des constantes maternelles
2. Prise en charge initiale :
   • Équipe obstétricale : hémostase chirurgicale rapide (hystérorraphie, suture des plaies)
   • Équipe anesthésique :
     • Oxytocine (5 à 10 UI IV lente, max 40 UI)
     • Surveillance HPP
     • Maintien de l’hémodynamique (expansion volémique par cristalloïdes)
3. Si HPP persistante et/ou troubles hémodynamiques :
   • Administration d’utérotoniques (Sulprostone)
   • Prise de mesures complémentaires :
     • Pose d’une 2ᵉ voie veineuse périphérique ≥ 16G
     • Bilan biologique initial : NFSp, TP, TCA, Fibrinogène +/- hémocue®
     • Mise en réserve de culots de globules rouges
4. Si échec :
   • Hémostase chirurgicale conservatrice :
     • Capiton­nage, compression, ligatures vasculaires (LBAU ou)
5. Si nouvel échec :
   • Prise en charge anesthésique avancée :
     • Oxygène
     • Prévention de l’hypothermie
     • Maintien de la pression artérielle (remplissage, vasopresseurs)
     • Conversion éventuelle en AG si instabilité
     • Limitation des halogénés (risque d’atonie)
     • +/- Acide Tranexamique
     • +/- Transfusion (culots de globules rouges, plasma frais congelé, fibrinogène, plaquettes)
6. Si dernier échec :
   • Hystérectomie inter-annexielle (totale ou subtotale)
   • +/- Facteur VIIa recombinant (rFVIIa)

Voir la transcription de l’image

Algorithme de prise en charge d’une HPP retardée après césarienne

1. Diagnostic

• Saignement vaginal excessif et/ou altération des constantes maternelles
• +/- Échographie abdo-pelvienne (rétention, hémopéritoine)

2. Prise en charge initiale

• Remplissage (cristalloïdes +/- colloïdes) +/- vasopresseurs
• Bilan biologique : NFSp, TP, TCA, Fibrinogène +/- Hémocue®
• Évaluation hémodynamique
• Feuille de surveillance HPP
• Concertation anesthésiste/obstétricien

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3. Orientation selon la cause du saignement

Atonie utérine

• Massage utérin
• Oxytocine IV lente (max 40 UI)
• Sulprostone si échec ou d’emblée selon gravité

Si échec

• Patiente stable :
  • Ballon intra-utérin
  • Embolisation +/- transfert
• Patiente instable → Laparotomie (AG si instable)

Hémopéritoine ou autre cause de saignement

• Doute sur : plaie utérine, pédicule utérin, lombo-ovarien, autre
• Laparotomie (AG si instable)

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4. Si échec des mesures précédentes

• Suture éventuelle des plaies et déchirures +/- Ligatures vasculaires
• Techniques d’hémostase chirurgicale conservatrices :
  • Capiton­nage, compression et/ou ligatures vasculaires (LBAU ou LBAH)

Si nouvel échec → Hystérectomie inter-annexielle (totale ou subtotale)

• +/- Facteur VIIa recombinant (rFVIIa)

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5. Mesures complémentaires en cas d’échec et instabilité

• Prévention de l’hypothermie
• Maintien de la pression artérielle (remplissage cristalloïdes +/- colloïdes +/- vasopresseurs)
• Limiter la concentration des halogénés (notamment si atonie)
• Poursuite des utérotoniques (oxytocine ou sulprostone)

Produits sanguins et traitement adjuvant si besoin :

• +/- Acide Tranexamique
• +/- Transfusion de culots de globules rouges
• +/- Plasma frais congelé
• +/- Fibrinogène
• +/- Plaquettes