Hématome puerpéral péri génital

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Définition : Saignements de la paroi vaginale qui va diffuser dans le paravagin, la fosse ischiorectale, le ligament large et l’espace rétropéritonéal. Apparait le plus souvent dans les 12 heures post accouchement (< 24h = immédiat / jours-semaines = retardé).
Bien que ce terme ne soit pas approprié, il est aussi appelé thrombus génital.

Classification :
–Vulvaire : hématome situé sous le plan des muscles élévateurs de l’anus ⇢ au niveau de la grande lèvre qui refoule en dedans la petite lèvre
–Vulvo-vaginal : hématome situé à cheval sur le plan des muscles élévateurs de l’anus ⇢ tissus paravaginaux
–Pelvi-abdominal ou sous péritonéal : hématome situé au dessus du plan des muscles élévateurs de l’anus ⇢ dans la région rétropéritonéale ou intraligamentaire (lésion de l’artère hypogastrique ou de l’une de ses branches)

Facteurs de risque :
–Épisiotomie
–Extraction instrumentale (notamment par forceps)
–Primiparité
-Syndromes vasculo-rénaux
-Multiparité
-Varices vulvo-vaginales
-Sutures inadéquates / hémostase insuffisante
-Travail prolongé
-Troubles de la coagulation (maladie de Willebrandt)
–Macrosomie et présentation postérieure (contesté en l’absence d’extraction instrumentale)

Diagnostic : clinique ++++
-Hématome vulvaire et vulvo-vaginal: douleur très intense avec tuméfaction vulvaire/vaginale.
En cas d’hématome vaginale, sensation de ténesme, urgence à la défécation
–Hématome sous péritonéal: troubles hémodynamiques, masse pelvi-abdominale
-Souvent pas de saignement extériorisé

NB : TDM seulement si suspicion d’hématome sous péritonéal —> thrombus visible avec absence d’épanchement intra-abdominal, vacuité utérine, utérus dévié du coté opposé à la masse pelvi-abdominale

Prise en charge : multidisciplinaire

Abstention thérapeutique : si et seulement si hématome vulvaire asymptomatique de petite taille (< 3-4cm) avec surveillance rapprochée pendant 12 heures

Chirurgie : lorsque l’hématome apparaît très étendu (> à 3-5 cm de diamètre). Intérêt à être rapidement interventionniste dans ce cas

Analgésie efficace ++
-Traitement du choc hypovolémique
-Passage au bloc opératoire (ou salle de naissance selon les centres)
-Examen sous valves

1. Incision de la paroi vaginale en regard de l’hématome
2. +/- Lâchage des sutures précédemment réalisées (épisiotomie ++)
3. Evacuation de l’hématome au doigt (attention à ne pas créer des décollements qui n’existaient pas jusque là)
4. Irrigation abondante de la cavité au sérum physiologique +/- Dakin
5. Hémostase par des points en X sur les lésions vasculaires identifiées (rarement identifiable) / Suture plan par plan si le saignement cède rapidement
6. Tamponnement intravaginal par des mèches vaginales pendant 24h (attention au risque de récidive à l’ablation) / mise en place d’une lame de drainage (controversé)
7. Sonde vésicale à laisser en place si méchage vaginal
8. Antibioprophylaxie (selon protocole de service)
9. +/- ligature des artères hypogastriques et/ou de l’artère utérine (efficacité 40-50%, privilégier l’embolisation à cette étape)

Embolisation artérielle per cutané des artères hypogastriques ou de leurs branches : en cas d’hématome extensif ou récidivant

NB : ces techniques ne sont pas exclusives et peuvent être réalisées l’une après l’autre

Complications :

-Anémie
-Troubles de la coagulation (dans les formes extensives)
-Abcès de la fosse ischio-restale
-Désunion de cicatrice
-Récidive des saignements
-Dyspareunies séquellaires  
-Thrombose veineuse profonde
-Fistules recto-vésicale ou utero-vaginale