Délivrance artificielle avec révision utérine

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Table des matières :

1. Délivrance Artificielle avec Révision Utérine
   1.1 Définitions
   1.2 Technique
   1.3 Astuces
   1.4 Proposition de CRO Type
2. Inversion Utérine Puerpérale
   2.1 Définition
   2.2 Prise en charge
   

Délivrance Artificielle avec Révision Utérine (DARU)

Définitions :
« Délivrance physiologique » : le placenta se décolle spontanément grâce aux contractions physiologiques de l’utérus ainsi qu’à sa rétraction, parfois aidé par des efforts de poussées maternelles
« Délivrance Artificielle » : lorsque le placenta ne se décolle pas dans un délai de 30 min après l’accouchement ou bien que les saignements sont trop abondants et nécessitent une intervention avant d’attendre les 30 min de délai
« Délivrance dirigée » : injection de syntocinon lors du dégagement de l’épaule fœtale dans le but d’accentuer les contractions utérines physiologiques et diminuer les risques d’hémorragie du post-partum.

Technique :

1. Vérifier l’heure du dernier sondage évacuateur et le réaliser si besoin
2. +/- antibioprophylaxie (cf protocole de chaque service)
3. Mettre des gants spécifiques à la DARU

9. S’il existe un doute sur un cotylédon ou des membranes persistantes en intra utérin
ou bien un saignement actif, refaire une révision utérine

10. Une fois la vacuité obtenue, injection de syntocinon (dose selon protocole de service),
main présente en intra utérin afin de s’assurer de la bonne contraction de l’utérus

11. Il faut obtenir un bon globe utérin en fin d’intervention (fond utérin retracté sous l’ombilic)

Astuces :

• Manœuvre de refoulement : faire un appui sus pubien léger afin d’évaluer le décollement du placenta, lorsque le cordon remonte à la vulve c’est qu’il n’est probablement pas encore totalement décollé. A l’inverse, si le cordon ne bouge pas c’est probablement que le placenta est décollé (attention il arrive parfois que le cordon bouge à la pression sus pubienne bien qu’il soit décollé, cela correspond au phénomène d’enchatonnement ! Il faudra alors essayer d’appliquer une légère pression sur le fond utérin ou bien aller le chercher en faisant une DARU)

• Lorsqu’un léger filet de sang réapparait au niveau vulvaire après l’accouchement (environ 15-20 min), cela veut probablement dire que le placenta est en train de se décoller (attention à ne pas négliger un saignement d’origine cervico-vaginal toutefois)
• Pour éviter qu’une partie des membranes ne reste dans la cavité utérine, il faut positionner le placenta (une fois sorti) en position déclive par rapport à la vulve (sans tirer !) tout en le faisant tourner sur lui même, si un bout de membranes semble se détacher il ne faut pas hésiter à
  l’attraper avec une pince !

Proposition de CRO type

Inversion utérine puerpérale

Définition : retournement de l’utérus en doigts de gants = invagination utérine
-Très rare : 1 pour 100 000 accouchements en France
–Grave ++ avec mise en jeu du pronostic vital (risque de choc hypovolémique par hémorragie
cataclysmique)

Diagnostic différentiel : fibrome accouché par le col ++, prolapsus utéro-vaginal, atonie sévère de l’utérus

Prise en charge :
–TTT médical du choc hypovolémique
–Antibiotique (triple antibiothérapie possible: amoxicilline + métronidazole + gentamicine)
–Utéro-relaxants (sulfate de magnésium 2 à 4 g en IV, sulfate de terbutaline 0,25 mg en bolus
IV, nitroglycérine)
–Antalgiques voire anesthésie générale
-Réduction non chirurgicale :
Manuelle = procédé de Johnson : empaumer à pleine main le fond utérin et le remonter en bloc dans la cavité abdominale jusqu’au niveau de l’ombilic. Maintenir cette position pendant 3 à 5 minutes

Hydraulique = technique d’O’Sullivan: remplir le vagin, à l’aide d’une canule positionné dans le cul de sac vaginal postérieur, avec deux litres de sérum physiologique chaud à 50°C pendant 5 minutes, la vulve étant fermée hermétiquement

–Réduction chirurgicale :
Intervention de Huntington (laparotomie) : réaliser une traction à l’aide de pinces placées les unes après les autres, sur le fond utérin, à mesure que l’on désinvagine l’utérus
Intervention de Hautain (laparotomie) : hystérotomie médiane postérieure sur 5-6 cm si anneau cervical serré

Intervention de Spinelli (voie basse) : colpo-hystérotomie médiane antérieure après décollement vésico-utérin

Dernier recours : hystérectomie d’hémostase

NB: ces méthodes se réalisent avec le placenta en place sauf si celui-ci génère une gène au repositionnement de l’utérus

• DARU
• Suivi d’un traitement urétérotonique (Nalador, Syntocinon)
• Surveillance rapprochée ++ en réanimation

A titre indicatif :
Plusieurs stades anatomiques sont décrits en fonction de la localisation du fond utérin :

Stade I : le fond utérin est déprimé en cupule sans atteindre l’orifice cervical
Stade II : l’utérus retourné franchit l’orifice du col
Stade III : le corps utérin se trouve dans le vagin et peut s’extérioriser
Stade IV : inversion totale avec participation des parois vaginales au retournement

En France on parle aussi de degré d’inversion utérine
-Degré incomplet (a) : le fond de l’utérus s’inverse sans hernie au niveau cervical
-Degré complet (b) : la paroi interne du fond utérin traverse l’orifice cervical