Analgésie

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Table des matières :

1. Techniques
   1.1 Péridurale
   1.2 Rachi-anesthésie
   1.3 Peri-rachianesthésie combinée
   1.4 Analgésie obstétricale
   1.5 ALR péri-medullaire pour césarienne
2. Bloc pudendal

Analgésie et Anesthésie péri-médullaire

Généralités

Méthodes d’anesthésie loco-régionale quotidiennement utilisées en obstétrique. Les deux techniques principales qui sont abordées ici sont la Péridurale Lombaire et la Rachianesthésie.

Les avantages qu’elle procure par rapport à une analgésie ou anesthésie intraveineuses :
-Soulagement efficace de la douleur
-Réduction du stress et de l’anxiété
-Maintien de la conscience et de la participation
-Réduction du risque de complications associées à la douleur
-Permet une analgésie en cas de manœuvre obstétricale
-Stabilité hémodynamique avec moins de répercussion sur le bébé.
-Amélioration de l’oxygénation placentaire.
-Diminution effet des médicaments systémiques sur le bébé.

Elles n’augmentent pas :
-Le risque de césarienne ou d’extraction instrumentales.
-Le temps total du travail.
-Les douleurs dorsales post-partum.

Les médicaments utilisés sont de la même famille, mais à des doses et volumes très différents.

Voir la transcription du tableau

Médicaments utilisés

Colonne de gauche : Anesthésiques locaux (AL)

Ropivacaïne, Bupi/lévobupivacaïne, Lidocaïne.

= Indispensables: inhibition de l’influx nerveux des nerfs périphériques.

Rapidité/puissance/durée variable selon la molécule. 

Colonne de droite : Adjuvants

= Meilleure qualité d’analgésie/anesthésie, diminution concentration anesthésiques locaux.

• Morphiniques (morphine, sufentanil) et Clonidine: action sur les fibres nerveuses.
• Bicarbonate de sodium, Adrenaline: modifient les conditions du milieu d’action des AL. 

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Contre-indications des ALR peri-medullaires

• Refus de la patiente
• Infection au point de ponction.
• Trouble de l’hémostase constitutionnel ou acquis :
  • Plaquettes < 75 G/L
  • HBPM préventif < 12h
  • HBPM curatif < 24h
• Risque hémorragique majeur (position anormale placenta).
• Défaillance hémodynamique (Choc, insuffisance cardiaque sévère, Rétrécissement aortique/mitral serrés).
• HTIC, processus intracrânien.

Pas de contre-indication si ostéosynthèse lombaire, atcd chirurgie lombaire (mais risque de difficulté ++).

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HYPOTENSION après ALR péri-médullaire

= Due à la vasoplégie par bloc végétatif.

Prévention :

• Surveillance rapprochée TA initialement (au moins /5 min).
• Péridurale : induction initiale séquencée + Bolus contrôlés par la patiente.
• Installation décubitus latéral gauche
• Remplissage associé par cristalloïdes à l’induction de la rachi-anesthésie.
  

Traitement :

• Installation décubitus latéral gauche
• Vasopresseurs : EPHEDRINE 6-9 mg IVD ou PHENYLEPHRINE 25-50 μg,
  Noradrénaline si réfractaire.

Techniques

= chez une patiente perfusée, scopée avec monitorage régulier TA, avec monitorage continu du fœtus recommandé.

A. Péridurale

Espace péridural = Espace virtuel situé entre la dure mère et le canal osseux, dans lequel cheminent les nerfs spinaux avant de rejoindre le foramen inter-vertébral.

Espace péridural et espace de diffusion des anesthésiques locaux (DRG = nerf spinal)

Pose : Progression d’une aiguille de Tuohy dans l’espace intervertébral lombaire (L3-L4 ou L4-L5), avec un mandrin liquide en pression constante. Après avoir passé le ligament jaune, une perte de pression se produit sur le mandrin liquide et signe l’entrée dans l’espace péridural. Insertion du cathéter dans l’aiguille, puis retrait de l’aiguille. 4 à 5 cm de cathéter sont laissés dans l’espace péridural.

La solution injectée diffuse au niveau de l’injection et sur plusieurs métamères au-dessus et en dessous (selon volume et concentration) : action sur les nerfs spinaux de ces métamères.

            ->  Analgésie métamérique, durée prolongée par la réinjection dans le cathéter.

L’effet est variable selon la concentration car toutes les fibres nerveuses n’ont pas la même sensibilité aux AL, avec dans l’ordre de sensibilité :
-Fibres végétatives et thermo-algiques -> Effet analgésique et hypotenseur.
-Fibres sensitives tactiles.
-Fibres motrices.

Référentiel d’anesthésie réanimation et de médecine péri-opératoire, CNEAR.

Voir la transcription du tableau

Complications de la péridurale

• Echec de pose.
• Inefficacité ou dysfonction de la péridurale
• Vasoplégie avec hypotension.
• Brèche dure-mère (1%) :
  • Risque de céphalées post-brèche.
  • Risque de rachianesthésie totale si injection de la dose de
    péridurale en intra-thécal.
  • Complications plus sévères rares.

B. Rachi-anesthésie

= Injection d’anesthésiques locaux dans l’espace sous-arachnoïdien au sein du LCR (= Intra-thécal).

La solution diffuse jusqu’au fond du cul de sac dural caudalement et de façon variable crânialement (selon volume et concentration). La solution est au contact de TOUTES les racines nerveuses du cône médullaire.

Réalisation : Progression d’une aiguille de Whitacre petit calibre dans l’espace périvertébral lombaire sous le cône médullaire (L3L4, L4-L5), avec passage du ligament jaune puis de la dure mère, jusqu’au reflux de LCR dans l’aiguille. Injection d’une solution d’anesthésiques locaux de longue durée d’action.

Action : Inhibition totale des fibres nerveuses végétatives, sensitives puis motrices des racines du cône médullaire.

        ->     Analgésie/anesthésie plus rapide que la péridurale, dose unique sans réinjection possible

Référentiel d’anesthésie réanimation et de médecine péri-opératoire, CNEAR.

C. Peri-Rachianesthesie Combinée

= Réalisation d’une péridurale classique avec, avant d’introduire le cathéter, insertion d’une aiguille de rachianesthésie à travers l’aiguille de péridurale, pour traverser la dure-mère et injecter une faible dose d’anesthésiques locaux. On poursuit ensuite la péridurale à l’identique avec insertion du cathéter dans l’espace péridural.
-> Permet une analgésie rapide grâce à la rachi-anesthésie tout en gardant l’analgésie prolongée par le cathéter.  

Analgésie Obstétricale

Pour l’accouchement voie basse : 
–Péridurale = 1^ère intention, à proposer à toutes les patientes (hors contre-indications).
–Rachianesthésie faible dose (éviter bloc moteur) : Pour les accouchements imminents < 30 min (décision anesthésiste).
–Péri-rachianesthésie : patiente hyperalgique, accouchement imminent avec indication de péridurale (haut risque de manœuvre, risques importants à pratiquer une AG).

Réglages de la péridurale 

-> Réglage de référence = mode contrôlé par la patiente :
–Bolus à la demande de la patiente lorsque l’analgésie est insuffisante.
-Associé à un débit continu (PCEA) OU par bolus automatiques intermittents (PEIB).
L’administration par bolus permet une diffusion plus homogène de la solution, et une consommation totale plus faible.

⚠️ La gestion de la péridurale DOIT ETRE PROTOCOLISE DANS CHAQUE MATERNITE (Obstétricien, Anesthésiste, Sage-femme)

ALR Peri-Médullaire pour Césarienne

ALR = Technique de référence dans l’anesthésie pour césarienne.
–Extension d’une analgésie péridurale.
–Rachianesthésie.
–Péri-Rachianesthésie combinée : prolonge la durée d’anesthésie (intervention prévue longue) ou permet une plus petite dose intrathécale initiale (fragilité HD ou respiratoire).

Seules 5% des césariennes sont réalisées sous anesthésie générale en France.

Avantages multiples : 
-Amoindri les risques liés à l’anesthésie générale (Inhalation, hypotension, anaphylaxie, intubation difficile).
-Epargne en médicaments intra-veineux actifs sur le fœtus.
-Patiente éveillée au moment de la naissance.

Extension de péridurale

= Injection d’un anesthésique local forte concentration pour niveau anesthésique thermo-algique T6 complet satisfaisant et symétrique

-> Lidocaïne 2% adrénalinée 15-20 mL, le plus précocement possible (à la discrétion MAR).

Schémas :
-Référentiel d’anesthésie réanimation et de médecine péri-opératoire – CNEAR, presse François-Rabelais, 2018.
-Distribution of Solution in the Epidural Space : Examination by Cryomicrotome Section. Quinn Hogan, M.D., Regional Anesthesia
and Pain Medicine 2002.

Bloc pudendal

Indication : patiente douloureuse n’ayant pas d’anesthésie péridurale ou bien en complément de cette dernière lors d’une extraction instrumentale, d’une épisiotomie ou bien d’une suture de déchirure périnéale

Méthode :

–Par voie intravaginale : avec une aiguille de type aiguille de Kobak, on traverse le ligament sacrosciatique et, dès la perte de résistance, on injecte 10 ml d’anesthésique local de chaque côté
-Par voie transpérinéale : On pique à 2,5 cm en dedans et en arrière de la tubérosité ischiatique, en utilisant une aiguille à ponction lombaire.