Clinique : présentation du sommet en occipito-postérieure droit ou gauche.

Table des matières :

1. Technique manuelle
   1.1 Introduction
   1.2 Tarnier et Chantreuil
   1.3 1e technique de la SOGC
   1.4 2e technique de la SOGC
2. Technique instrumentale
   2.1 Ventouse
   2.2 Spatules

Technique manuelle

Indication : présentation postérieure et non progression

Prérequis :
-Position gynécologique
–Vessie vide
-A partir d’une dilatation de 7 cm
-Variété de la présentation connue
-3 tentatives maximum
-Manœuvre à réaliser lors d’une contraction

NB : La manœuvre de rotation peut être précédée d’une légère flexion du mobile fœtal, pendant un effort de poussée, afin de ramener le lambda au milieu de l’aire de la présentation. Attention cette manœuvre consiste à « attirer » le lambda au milieu en agrippant les sutures pariéto-occipitales et non en effectuant un mouvement de « refoulement » du mobile fœtal. Il arrive que cette simple flexion suffise à permettre la rotation.

Technique de Tarnier et Chantreuil

La main utilisée par l’opérateur varie selon la présentation :
☞ main droite pour les variétés gauches
☞ main gauche pour les variétés droites

1. Placer l’index et le majeur de sa main en arrière de l’oreille postérieure
2. Lors d’un effort de poussée ou pendant une contraction utérine, exercer un mouvement de
   rotation vers l’avant en direction de la symphyse pubienne « avec fermeté mais sans
   violence »
3. Une fois la présentation antérieure obtenue, faire réaliser un effort de poussée à
   la patiente pour « fixer » la présentation

1e technique de la SOGC

Similaire à la technique de Tarnier et Chantreuil mais la prise se fait sur les sutures lambdoides

2e technique de la SOGC

1. Placer sa main entière dans le vagin, paume vers le haut, de façon à empaumer le mobile fœtal
2. Lors d’un effort de poussée ou pendant une contraction utérine, exercer un mouvement d’abduction ou de pronation selon la main utilisée pour imprimer une rotation de l’occiput vers l’avant en direction de la symphyse pubienne « avec fermeté mais sans violence »
3. Une fois la présentation antérieure obtenue faire réaliser un effort de poussée à la patiente pour « fixer » la présentation

💡Astuces :
-Il est conseillé de réaliser un contrôle échographique pendant la manœuvre
-Il est possible de lubrifier la main active avec de la Bétadine ou de la Vaseline
-Rehausser la table au maximum permet une meilleure liberté de mouvement pour l’opérateur

Technique instrumentale

⚠️ Attention : une tentative de rotation instrumentale ne se fait qu’à partir d’une dilatation complète, fœtus engagé, lors des efforts expulsifs !

Ventouse

1. Placer la ventouse au niveau de l’occiput fœtal de façon similaire à une extraction
   instrumentale
2. Saisir la cupule entre son index et son majeur afin d’exercer un mouvement de flexion/
   rotation de la tête fœtale en direction de la symphyse pubienne

Spatules

Manœuvre du toboggan

1. Placer la spatule postérieure en premier (cf mise en place des spatules) puis la spatule
   antérieure
2. Effectuer des mouvements d’écartement-relâchement (de la même façon que lors de
   l’extraction instrumentale) avec la spatule antérieure afin d’engendrer une rotation de la
   présentation

Table des matières :

1. Technique manuelle
2. Technique échographique

Technique manuelle

Méthode : réalisation d’un toucher vaginal à la recherche d’un repère identifiable (cf tableau)

Technique échographique

Indication :
✓conseillée en parallèle de l’examen clinique avant toute extraction instrumentale
✓stagnation de la dilatation
✓avant une tentative de rotation manuelle

Méthode : Par voie sus pubienne en coupe axiale

1. Repérer le coté du dos fœtal
   Repères échographiques :
   -Coupe axiale de l’abdomen fœtal
   -Repérer le positionnement de la vertèbre V
   et de l’estomac E
2. Rechercher la présence ou non des orbites, la
   visualisation de l’un ou des deux orbites fait état
   d’une présentation postérieure
   Repères échographiques :
   -Positionnement des globes oculaires O
   -Ligne médiane
   -Permet de définir un asynclitisme

3. On peut également vérifier l’absence de déflexion cervicale

Table des matières :

1. Technique manuelle
2. Technique échographique

Définition : engagement = franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation

Technique manuelle

• Méthode par la palpation abdominale : (rarement réalisée)

Signe de Le Lorier : fœtus engagé si impossibilité de placer 2 doigts entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis.

Signe de Favre : fœtus engagé si distance entre l’épaule antérieure du fœtus et le bord supérieur du pubis inférieure à 7 cm.

• Méthode par le toucher vaginal :

Signe de Farabeuf : fœtus engagé quand seulement 2 doigts trouvent place entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien.

Signe de Demelin : fœtus engagé quand l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celle-ci) vient buter contre la présentation.

Astuces : Lorsqu’il est encore possible de crocheter la symphyse (glisser 1 ou 2 doigts entre la tête fœtale et la symphyse pubienne) au cours du toucher vaginal, cela veut probablement dire que la tête fœtale n’est pas engagée

Technique échographique

Source images : poster GE Healthcare

Indications :
-Conseillée en parallèle de l’examen clinique avant toute extraction instrumentale
-Stagnation de la dilatation
-Doute sur la présentation par méthode manuelle

Méthode :

• Par voie transpérinéale en coupe sagittale : L’opérateur peut mesurer l’angle de progression

Repères échographiques :
-Symphyse pubienne
-Crâne fœtal (attention: il ne faut pas inclure la bosse séro-sanguine (B) dans la mesure)

• En coupe axiale : L’opérateur peut mesurer la distance périnée-table osseuse
  Attention : il ne faut pas inclure la bosse séro-sanguine dans la mesure

Pour la mesure sans appui, des niveaux approximatifs ont été proposés:
‣ > 60 mm = non engagée
‣ ≤ 60 mm = engagée
‣ 50 mm = partie haute
‣ 35-40 mm = partie moyenne
‣ 20 mm = partie basse
≠ mesure avec appui: seuil d’engagement ≤ 38 mm

Table des matières :

1. Techniques
   1.1 Péridurale
   1.2 Rachi-anesthésie
   1.3 Peri-rachianesthésie combinée
   1.4 Analgésie obstétricale
   1.5 ALR péri-medullaire pour césarienne
2. Bloc pudendal

Analgésie et Anesthésie péri-médullaire

Généralités

Méthodes d’anesthésie loco-régionale quotidiennement utilisées en obstétrique. Les deux techniques principales qui sont abordées ici sont la Péridurale Lombaire et la Rachianesthésie.

Les avantages qu’elle procure par rapport à une analgésie ou anesthésie intraveineuses :
-Soulagement efficace de la douleur
-Réduction du stress et de l’anxiété
-Maintien de la conscience et de la participation
-Réduction du risque de complications associées à la douleur
-Permet une analgésie en cas de manœuvre obstétricale
-Stabilité hémodynamique avec moins de répercussion sur le bébé.
-Amélioration de l’oxygénation placentaire.
-Diminution effet des médicaments systémiques sur le bébé.

Elles n’augmentent pas :
-Le risque de césarienne ou d’extraction instrumentales.
-Le temps total du travail.
-Les douleurs dorsales post-partum.

Les médicaments utilisés sont de la même famille, mais à des doses et volumes très différents.

Techniques

= chez une patiente perfusée, scopée avec monitorage régulier TA, avec monitorage continu du fœtus recommandé.

A. Péridurale

Espace péridural = Espace virtuel situé entre la dure mère et le canal osseux, dans lequel cheminent les nerfs spinaux avant de rejoindre le foramen inter-vertébral.

Espace péridural et espace de diffusion des anesthésiques locaux (DRG = nerf spinal)

Pose : Progression d’une aiguille de Tuohy dans l’espace intervertébral lombaire (L3-L4 ou L4-L5), avec un mandrin liquide en pression constante. Après avoir passé le ligament jaune, une perte de pression se produit sur le mandrin liquide et signe l’entrée dans l’espace péridural. Insertion du cathéter dans l’aiguille, puis retrait de l’aiguille. 4 à 5 cm de cathéter sont laissés dans l’espace péridural.

La solution injectée diffuse au niveau de l’injection et sur plusieurs métamères au-dessus et en dessous (selon volume et concentration) : action sur les nerfs spinaux de ces métamères.

            ->  Analgésie métamérique, durée prolongée par la réinjection dans le cathéter.

L’effet est variable selon la concentration car toutes les fibres nerveuses n’ont pas la même sensibilité aux AL, avec dans l’ordre de sensibilité :
-Fibres végétatives et thermo-algiques -> Effet analgésique et hypotenseur.
-Fibres sensitives tactiles.
-Fibres motrices.

Référentiel d’anesthésie réanimation et de médecine péri-opératoire, CNEAR.

B. Rachi-anesthésie

= Injection d’anesthésiques locaux dans l’espace sous-arachnoïdien au sein du LCR (= Intra-thécal).

La solution diffuse jusqu’au fond du cul de sac dural caudalement et de façon variable crânialement (selon volume et concentration). La solution est au contact de TOUTES les racines nerveuses du cône médullaire.

Réalisation : Progression d’une aiguille de Whitacre petit calibre dans l’espace périvertébral lombaire sous le cône médullaire (L3L4, L4-L5), avec passage du ligament jaune puis de la dure mère, jusqu’au reflux de LCR dans l’aiguille. Injection d’une solution d’anesthésiques locaux de longue durée d’action.

Action : Inhibition totale des fibres nerveuses végétatives, sensitives puis motrices des racines du cône médullaire.

        ->     Analgésie/anesthésie plus rapide que la péridurale, dose unique sans réinjection possible

Référentiel d’anesthésie réanimation et de médecine péri-opératoire, CNEAR.

C. Peri-Rachianesthesie Combinée

= Réalisation d’une péridurale classique avec, avant d’introduire le cathéter, insertion d’une aiguille de rachianesthésie à travers l’aiguille de péridurale, pour traverser la dure-mère et injecter une faible dose d’anesthésiques locaux. On poursuit ensuite la péridurale à l’identique avec insertion du cathéter dans l’espace péridural.
-> Permet une analgésie rapide grâce à la rachi-anesthésie tout en gardant l’analgésie prolongée par le cathéter.  

Analgésie Obstétricale

Pour l’accouchement voie basse : 
–Péridurale = 1^ère intention, à proposer à toutes les patientes (hors contre-indications).
–Rachianesthésie faible dose (éviter bloc moteur) : Pour les accouchements imminents < 30 min (décision anesthésiste).
–Péri-rachianesthésie : patiente hyperalgique, accouchement imminent avec indication de péridurale (haut risque de manœuvre, risques importants à pratiquer une AG).

Réglages de la péridurale 

Objectifs : 
-Diminution sensibilité thermo-algique SANS bloc moteur : AL à concentration basse.
-Equilibre entre analgésie suffisante 
-1^ère phase du travail : Analgésie T10-S2
-2^nd phase du travail : Analgésie S3-S5 (périnée).

 -> Le niveau métamérique dépend du VOLUME et de la répartition de la solution.

-> Réglage de référence = mode contrôlé par la patiente :
–Bolus à la demande de la patiente lorsque l’analgésie est insuffisante.
-Associé à un débit continu (PCEA) OU par bolus automatiques intermittents (PEIB).
L’administration par bolus permet une diffusion plus homogène de la solution, et une consommation totale plus faible.

⚠️ La gestion de la péridurale DOIT ETRE PROTOCOLISE DANS CHAQUE MATERNITE (Obstétricien, Anesthésiste, Sage-femme)

ALR Peri-Médullaire pour Césarienne

ALR = Technique de référence dans l’anesthésie pour césarienne.
–Extension d’une analgésie péridurale.
–Rachianesthésie.
–Péri-Rachianesthésie combinée : prolonge la durée d’anesthésie (intervention prévue longue) ou permet une plus petite dose intrathécale initiale (fragilité HD ou respiratoire).

Seules 5% des césariennes sont réalisées sous anesthésie générale en France.

Avantages multiples : 
-Amoindri les risques liés à l’anesthésie générale (Inhalation, hypotension, anaphylaxie, intubation difficile).
-Epargne en médicaments intra-veineux actifs sur le fœtus.
-Patiente éveillée au moment de la naissance.

Extension de péridurale

= Injection d’un anesthésique local forte concentration pour niveau anesthésique thermo-algique T6 complet satisfaisant et symétrique

-> Lidocaïne 2% adrénalinée 15-20 mL, le plus précocement possible (à la discrétion MAR).

Schémas :
-Référentiel d’anesthésie réanimation et de médecine péri-opératoire – CNEAR, presse François-Rabelais, 2018.
-Distribution of Solution in the Epidural Space : Examination by Cryomicrotome Section. Quinn Hogan, M.D., Regional Anesthesia
and Pain Medicine 2002.

Bloc pudendal

Indication : patiente douloureuse n’ayant pas d’anesthésie péridurale ou bien en complément de cette dernière lors d’une extraction instrumentale, d’une épisiotomie ou bien d’une suture de déchirure périnéale

Méthode :

–Par voie intravaginale : avec une aiguille de type aiguille de Kobak, on traverse le ligament sacrosciatique et, dès la perte de résistance, on injecte 10 ml d’anesthésique local de chaque côté
-Par voie transpérinéale : On pique à 2,5 cm en dedans et en arrière de la tubérosité ischiatique, en utilisant une aiguille à ponction lombaire.