Table des matières :

1. Introduction
2. Manœuvre de Mac Roberts
3. Manœuvre de Wood inversée
4. Manœuvre de Jacquemier
5. Manœuvre de Lettelier

Introduction

Clinique : Tête fœtale semblant « aspirée »/« ventousée » à la vulve

Définitions : 2 types de dystocie :
-L’épaule postérieure est engagée = dystocie des épaules « modérée »
-L’épaule postérieure n’est pas engagée = dystocie des épaules « vraie »
Dans les deux cas l’épaule antérieure est « coincée » derrière la symphyse pubienne

NB : Ces termes ne doivent plus être utilisés mais ils se trouvent encore dans le langage commun, nous les citons donc.

Prérequis : Avant toute manœuvre, il est important de vérifier la bonne position de la patiente sur la table

Manœuvre de Mac Roberts

Méthode : deux aides vont ramener les genoux de la mère contre son thorax en fléchissant ses cuisses sur son abdomen (la diminution de la lordose lombaire et nutation du bassin permettent alors l’ascension de la symphyse pubienne au-dessus de l’épaule antérieure)

Pression sus pubienne

Méthode : une aide va exercer une pression en arrière de la symphyse pubienne sur la face postérieure du moignon de l’épaule antérieure afin de l’aider à s’engager sous la symphyse.

Attention : à ne pas confondre avec « l’expression utérine » qui consiste à appuyer sur le fond utérin pour « aider » à l’expulsion fœtale et qui est interdite de nos jours

Astuce : il est préférable que l’aide soit sur une estrade afin de pouvoir exercer une pression bras tendu avec une force supérieure

Manœuvre de Wood inversée

Indication :
-Après échec de la manœuvre de Mac Roberts +/- accompagnée d’une pression sus-pubienne
-Si l’épaule postérieure est engagée (dystocie « modérée »)

Méthode :

1. Glisser sa main correspondant au côté du dos fœtal (main droite si dos à gauche et vice versa) en arrière du moignon de l’épaule postérieure
2. Exercer une pression sur la face postérieure de l’épaule en direction du ventre fœtal afin de la ramener en antérieure après avoir effectué une rotation axiale de 180° (sens de la rotation naturelle)
3. L’épaule postérieure (initialement antérieure) va venir s’engager dans le pelvis
4. La suite de l’accouchement se déroule de la même façon qu’un accouchement physiologique, il est bienvenu d’effectuer une manœuvre de Couder

Astuce :
-Il est possible de changer de main après avoir exercé une rotation de 90° afin d’être plus à l’aise
–Rehausser la table au maximum pour que l’opérateur soit à niveau de la vulve
-Patiente en bord de table en position gynécologique

Manœuvre de Jacquemier

Indication :
-Après échec de la manœuvre de Mac Roberts +/- accompagnée d’une pression sus-pubienne
-Si l’épaule postérieure n’est pas engagée (dystocie « vraie »)
➪ L’objectif de cette manœuvre est de réduire le diamètre biacromial en acromio-thoracique

Méthode :

1. Glisser sa main qui fait face au ventre fœtal (main gauche si dos à gauche et vice versa) dans l’excavation sacro coccygienne jusqu’au moignon de l’épaule postérieure, puis longer le bras jusqu’à atteindre la main fœtale qu’il faut saisir fermement
2. Ramener la main saisie en avant du visage fœtal, sous la symphyse pubienne (ce qui va entrainer une rotation du tronc)
3. Tracter le bras fœtal dans un axe ombilico coccygien sans lâcher la main fœtale !!
4. L’épaule postérieure va donc se retrouver en antérieure et la suite de l’accouchement se déroule de la même façon qu’un accouchement physiologique

Astuce :
–Rehausser la table au maximum pour que l’opérateur soit au niveau de la vulve IMPORTANT+++
-Patiente en bord de table en position gynécologique
–Opérateur à genoux +++
-Une épisiotomie peut être réalisée mais n’est pas systématique

Manœuvre de Lettelier

Indication :
-Après échec de la manœuvre de Mac Roberts +/- accompagnée d’une pression sus pubienne
-Si l’épaule postérieure n’est pas engagée (dystocie « vraie »)

Méthode :

1. Introduire sa main correspondant au côté du dos fœtal (main droite si dos à gauche et vice versa) dans l’excavation sacro coccygienne afin d’aller crocheter avec son index l’aisselle de l’épaule postérieure d’avant en arrière
2. Effectué une rotation de 180° en direction du dos fœtal jusqu’à ce que l’épaule postérieure se retrouve dans l’ogive pubienne (sens opposé à la rotation naturelle)
3. La suite de l’accouchement se déroule de la même façon qu’un accouchement physiologique. Il est bienvenu d’effectuer une manœuvre de Couder

Maitre mot: « prendre le temps » +++ —> Selon Leung et al, le pH diminue de 0,011 point par minute entre le dégagement de la tête fœtale et celui du tronc, le principal risque n’est donc pas l’acidose ou l’encéphalopathie anoxo-ischémique mais bien les risques de lésions osseuses ou du plexus brachial

Protocole proposé par le CNGOF

☞ Dans tous les cas, faire examiner l’enfant par un pédiatre et donner à distance des explications claires à la patiente et au conjoint sur les circonstances de l’accouchement

Table des matières :

1. Délivrance Artificielle avec Révision Utérine
   1.1 Définitions
   1.2 Technique
   1.3 Astuces
   1.4 Proposition de CRO Type
2. Inversion Utérine Puerpérale
   2.1 Définition
   2.2 Prise en charge
   

Délivrance Artificielle avec Révision Utérine (DARU)

Définitions :
« Délivrance physiologique » : le placenta se décolle spontanément grâce aux contractions physiologiques de l’utérus ainsi qu’à sa rétraction, parfois aidé par des efforts de poussées maternelles
« Délivrance Artificielle » : lorsque le placenta ne se décolle pas dans un délai de 30 min après l’accouchement ou bien que les saignements sont trop abondants et nécessitent une intervention avant d’attendre les 30 min de délai
« Délivrance dirigée » : injection de syntocinon lors du dégagement de l’épaule fœtale dans le but d’accentuer les contractions utérines physiologiques et diminuer les risques d’hémorragie du post-partum.

Technique :

1. Vérifier l’heure du dernier sondage évacuateur et le réaliser si besoin
2. +/- antibioprophylaxie (cf protocole de chaque service)
3. Mettre des gants spécifiques à la DARU

4. Désinfection/lubrification de la vulve et de la main dominante à
la Bétadine

5. La main dominante va remonter dans l’utérus en suivant le cordon et venir se placer petit à petit sur la face maternelle du placenta afin de le décrocher progressivement

6. La main abdominale se place sur le fond utérin afin de l’abaisser en direction de l’hypogastre

7. Une fois le placenta décollé, le ramener à la vulve sans tirer dessus ! (Risque d’inversion utérine)

8. Vérification de l’intégralité du placenta et des membranes

9. S’il existe un doute sur un cotylédon ou des membranes persistantes en intra utérin
ou bien un saignement actif, refaire une révision utérine

10. Une fois la vacuité obtenue, injection de syntocinon (dose selon protocole de service),
main présente en intra utérin afin de s’assurer de la bonne contraction de l’utérus

11. Il faut obtenir un bon globe utérin en fin d’intervention (fond utérin retracté sous l’ombilic)

Astuces :

• Manœuvre de refoulement : faire un appui sus pubien léger afin d’évaluer le décollement du placenta, lorsque le cordon remonte à la vulve c’est qu’il n’est probablement pas encore totalement décollé. A l’inverse, si le cordon ne bouge pas c’est probablement que le placenta est décollé (attention il arrive parfois que le cordon bouge à la pression sus pubienne bien qu’il soit décollé, cela correspond au phénomène d’enchatonnement ! Il faudra alors essayer d’appliquer une légère pression sur le fond utérin ou bien aller le chercher en faisant une DARU)

• Lorsqu’un léger filet de sang réapparait au niveau vulvaire après l’accouchement (environ 15-20 min), cela veut probablement dire que le placenta est en train de se décoller (attention à ne pas négliger un saignement d’origine cervico-vaginal toutefois)
• Pour éviter qu’une partie des membranes ne reste dans la cavité utérine, il faut positionner le placenta (une fois sorti) en position déclive par rapport à la vulve (sans tirer !) tout en le faisant tourner sur lui même, si un bout de membranes semble se détacher il ne faut pas hésiter à
  l’attraper avec une pince !

Proposition de CRO type

Inversion utérine puerpérale

Définition : retournement de l’utérus en doigts de gants = invagination utérine
-Très rare : 1 pour 100 000 accouchements en France
–Grave ++ avec mise en jeu du pronostic vital (risque de choc hypovolémique par hémorragie
cataclysmique)

Diagnostic différentiel : fibrome accouché par le col ++, prolapsus utéro-vaginal, atonie sévère de l’utérus

Prise en charge :
–TTT médical du choc hypovolémique
–Antibiotique (triple antibiothérapie possible: amoxicilline + métronidazole + gentamicine)
–Utéro-relaxants (sulfate de magnésium 2 à 4 g en IV, sulfate de terbutaline 0,25 mg en bolus
IV, nitroglycérine)
–Antalgiques voire anesthésie générale
-Réduction non chirurgicale :
Manuelle = procédé de Johnson : empaumer à pleine main le fond utérin et le remonter en bloc dans la cavité abdominale jusqu’au niveau de l’ombilic. Maintenir cette position pendant 3 à 5 minutes

Hydraulique = technique d’O’Sullivan: remplir le vagin, à l’aide d’une canule positionné dans le cul de sac vaginal postérieur, avec deux litres de sérum physiologique chaud à 50°C pendant 5 minutes, la vulve étant fermée hermétiquement

–Réduction chirurgicale :
Intervention de Huntington (laparotomie) : réaliser une traction à l’aide de pinces placées les unes après les autres, sur le fond utérin, à mesure que l’on désinvagine l’utérus
Intervention de Hautain (laparotomie) : hystérotomie médiane postérieure sur 5-6 cm si anneau cervical serré

Intervention de Spinelli (voie basse) : colpo-hystérotomie médiane antérieure après décollement vésico-utérin

Dernier recours : hystérectomie d’hémostase

NB: ces méthodes se réalisent avec le placenta en place sauf si celui-ci génère une gène au repositionnement de l’utérus

• DARU
• Suivi d’un traitement urétérotonique (Nalador, Syntocinon)
• Surveillance rapprochée ++ en réanimation

A titre indicatif :
Plusieurs stades anatomiques sont décrits en fonction de la localisation du fond utérin :

Stade I : le fond utérin est déprimé en cupule sans atteindre l’orifice cervical
Stade II : l’utérus retourné franchit l’orifice du col
Stade III : le corps utérin se trouve dans le vagin et peut s’extérioriser
Stade IV : inversion totale avec participation des parois vaginales au retournement

En France on parle aussi de degré d’inversion utérine
-Degré incomplet (a) : le fond de l’utérus s’inverse sans hernie au niveau cervical
-Degré complet (b) : la paroi interne du fond utérin traverse l’orifice cervical

Hémorragie du post-partum

Définition : pertes sanguines ≥ 500 ml après l’accouchement; l’hémorragie est sévère pour des pertes sanguines ≥1000 ml, quelle que soit la voie d’accouchement +++

Table des matières :

1. Ballonnet de Tamponnement Intra Utérin
2. Embolisation artérielle
3. Techniques chirurgicales conservatrices
   3.1 Ligatures artérielles
   3.2 Capitonnage utérin
4. Techniques chirurgicales non conservatrices

Ballonnet de Tamponnement Intra Utérin (BTIU) = ballon de Bakri

Indication :
Persistance d’un saignement actif après l’accouchement malgré délivrance du placenta avec révision utérine et suture des déchirures périnéo-génitales

NB : utilisé principalement lors d’un accouchement voie basse mais peut être utilisé en per-césarienne et même post-césarienne

Prérequis :
–Analgésie suffisante
–Antibioprophylaxie (cf protocole de service)
–Révision utérine préalable
-Technique de pose connue

⚠️ Contres indications :
-Instabilité hémodynamique
-Infection utérine avec écoulement purulent
-Cancer du col de l’utérus

Technique :

1. Avant la pose: installer le système de gonflage du ballon ainsi que de la poche de recueil
2. Introduire le ballon à l’intérieur de la cavité utérine en utilisant son index et son majeur comme guide
3. Gonfler le ballon, avec contrôle échographique du bon positionnement (au niveau du segment inférieur de l’utérus), jusqu’à 500 mL (300 mL minimum)
   NB: possibilité de gonfler le ballon avec tous les solutés sauf du G5/ G10

4. +/- Pour maintenir le ballon en bonne position, mettre une « mèche à prostate » intra vaginale ou des champs tassés dans le vagin (noter le nombre de champs utilisés)

Surveillance :
–Clinique : volume de sang dans la poche de recueil, fréquence cardiaque ++
–Échographique : vérifier qu’un hématome ne se forme pas dans le fond utérin
–Retirer le ballon après 12 à 24h de pose (possibilité de le dégonfler en un ou deux temps), vérifier que le nombre de champs enlevés correspond au nombre de champ posés en intravaginal

Embolisation artérielle

Indications :
-Patiente hémodynamiquement stable
–Plateau de radiologie interventionnelle accessible rapidement
-Préférentiellement après un accouchement voie basse (aussi envisageable après une césarienne)
–Anomalie d’insertion placentaire (praevia, accreta)
–Thrombus vaginal
–Déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical

NB :
-Possible après échec des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou après une hystérectomie (de réalisation technique plus difficile
-L’existence d’une coagulopathie n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une embolisation

Technique : (réalisée par le radiologue interventionnel)

1. Arrêt du nalador +++
2. Embolisation sélective des artères utérines ou à défaut des troncs antérieurs des artères iliaques internes
   
   NB : agent d’embolisation = fragments résorbables de gélatine (bouillie de gélatine)
3. Examen gynécologique par l’obstétricien pour contrôler l’efficacité du geste
4. Pansement compressif au point de ponction

Techniques chirurgicales conservatrices

Rappels anatomiques

Indications :
-Patiente hémodynamiquement instable
-Hémorragie massive
-Embolisation non disponible
-HDD per césarienne

NB :
-Si la réalisation d’une ligature ou d’un capitonnage ne semble pas suffisante, il est possible d’associer les 2 méthodes avant d’envisager un traitement non conservateur
-Ces différentes techniques nécessitent l’extériorisation de l’utérus qui sera tracté vers le haut par l’aide

Ligatures artérielles

Prérequis : Toujours débuter par la suture de l’hystérotomie si l’on se trouve en per-césarienne
NB : Pour chacune des techniques décrites des points simples suffisent

Ligature bilatérale des artères hypogastriques = artères iliaques internes :

Technique :

1. Utérus tracté en haut et en dehors par l’aide
2. Inciser le péritoine pariétal en regard de l’artère iliaque externe, en dessous du ligament lombo-ovarien et au-dessus de l’uretère
3. Disséquer de l’artère iliaque externe jusqu’à la bifurcation de l’artère iliaque commune
4. Une fois la bifurcation identifiée, disséquer l’artère iliaque interne sur 2 à 3 cm, puis la charger prudemment sur un dissecteur
5. Ligaturer l’artère hypogastrique environ 2 à 3 cm, après son origine, avant la naissance de son tronc postérieur
6. Reproduire les étapes du côté opposé
   
   Astuce : Débuter par le coté droit (accès plus simple)

Ligature étagée bilatérale des artères utérines (de O’Leary): en 1e intention selon CNGOF

Technique :

1. Réaliser un décollement vésico-utérin
2. Refouler la vessie par la valve vaginale
3. Réaliser une fenêtre péritonéale
4. Faire un point d’arrière en avant au contact latéral de l’utérus, en prenant largement le myomètre, afin de ligaturer l’artère utérine haute
5. Reproduire l’étape 4 au niveau de l‘artère utérine basse
6. Reproduire les étapes du côté opposé

NB : Lors d’une césarienne, les ligatures des artères utérines doivent se trouver sous le niveau de l’hystérotomie
Astuce : Bien ouvrir le ligament large

Triple ligature (de Tsirulnikov)

Technique :

1. Utérus tracté en haut et en dehors par l’aide
2. Ligature des ligaments ronds
3. Ligature des ligaments utéro-ovariens
4. Ligature des artères utérines

Ligature étagée ou « stepwise »

Technique : Chaque étape n’est réalisée que si l’étape précédente n’assure pas, dans un délai de 10 minutes, l’arrêt de l’hémorragie

1. Ligature unilatérale de la branche ascendante de l’artère utérine comme précédemment décrit
2. Ligature de l’artère utérine controlatérale
3. Ligature basse des deux artères utérines et de leurs branches cervicovaginales, 2 cm sous les ligatures précédentes après décollement vésico-utérin
4. Ligature unilatérale d’un pédicule lombo-ovarien
5. Ligature du pédicule lombo-ovarien controlatéral

NB : le CNGOF ne recommande pas de réaliser les ligatures de façon unilatérale, au contraire il conseille de réaliser, pour toute ligature vasculaire, une ligature bilatérale

Capitonnage utérin

Technique de plicature de B-Lynch

Matériel : aiguille sertie de 70 mm de fil résorbable 0 ou 1

Technique :

1. Perforer le segment inférieur 3 cm en dessous de l’hystérotomie (ou à ce niveau s’il n’y a pas eu de césarienne)
2. Faire ressortir l’aiguille 3 cm au-dessus de l’incision
3. Contourner le fond utérin et redescendre en arrière, en dedans des cornes utérines, pour perforer le segment inférieur postérieur (de dehors en dedans)
4. Ressortir l’aiguille (de dedans en dehors) latéralement au niveau du segment inférieur postérieur
5. Remonter latéralement en longeant la face postérieure de l’utérus
6. Enjamber le fond utérin et redescendre sur la face antérieure
7. Perforer l’utérus 3 cm au dessus de l’hystérotomie et faire ressortir l’aiguille 3 cm en dessous de l’incision au niveau du segment inférieur (schéma inverse au cote opposé)
8. Faire comprimer l’utérus par l’aide
9. Serrer ++ les fils et réalisation de plusieurs nœuds

Points en cadre de Cho

Matériel : Aiguille sertie de 70 mm de fil résorbable 0 ou 1 ou aiguille de Reverdin (cf image) + bobine de fil résorbable 0 ou 1

Technique : Point de capitonnage « en cadre »

1. Perforer d’avant en arrière l’utérus à l’aide d’une aiguille en se plaçant environ à 4 cm de la corne utérine et 4 cm du fond utérin
2. Le chemin inverse (d’arrière en avant) va être parcouru à nouveau par l’aiguille quelques cm en dessous du premier point de traversée
3. Il faudra à nouveau transfixier l’utérus d’avant en arrière latéralement au point précédent
4. Il faudra répéter une dernière fois l’opération d’arrière en avant quelques cm au dessus du point précédent
5. Faire comprimer l’utérus par l’aide
6. Serrer ++ les fils et réalisation de plusieurs nœuds

Ces étapes sont réaliser successivement sur les différents cadrans de l’utérus jusqu’à l’obtention d’une hémostase satisfaisante

Technique chirurgicale non conservatrice

Hystérectomie totale inter-annexielle ou « hystérectomie d’hémostase »

Indication : échec des techniques précédentes

Technique :

1. Fermer l’hystérotomie
2. Inciser le péritoine viscéral jusqu’aux ligaments ronds, à quelques centimètres des cornes utérines
3. Sectionner les ligaments ronds entre deux pinces à hémostase, puis ligature avec du fil à résorption lente type Vicryl n° 1
4. Ouvrir le ligament large en avant
5. Mettre en place une pince de Kocher longue, verticalement sur la corne utérine
6. Ligaturer les pédicules annexiels (ligaments utéro-ovariens et trompes) après section sur une pince de Faure (en raison du calibre des vaisseaux, une ligature doublée au Vicryl n° 2 est préférable)
7. Inciser le feuillet postérieur du ligament large verticalement puis décollement de celui ci (ce geste permet d’éloigner l’uretère de l’artère utérine)
8. Récliner la vessie à l’aide d’une valve
9. Tracter l’utérus vers le haut
10. Saisir le pédicule utérin à l’aide d’une pince type Faure, légèrement en-dessous du niveau de l’hystérotomie, puis ligature au Vicryl 2
11. Prolonger l’hystérotomie latéralement et en arrière (la section est ainsi strictement segmentaire)
12. Faire l’hémostase de la tranche cervicale par des points en X ou deux hémi-surjets
13. Vérifier la qualité de l’hémostase
14. Réaliser une toilette péritonéale
15. Procéder à la fermeture pariétale

Point sur la SULPROSTONE (NALADOR)

Tables des matières :

1. 1er Degré
2. 2eme Degré
3. 3eme et 4eme Degrés (LOSA)

Rappels anatomiques :

Classification :

Prérequis :
-Patiente en position gynécologique
-Bonne analgésie
-Examen soigneux du périnée à la recherche de lésion cervico-vaginale
-Exploration bi digitale si 3e ou 4e degré
–Grader au plus sévère si doute entre 2 grades, ne pas hésiter à demander un second avis si nécessaire

1er Degré

-Pas d’indication à une suture systématique
-Indication si les berges sont mal affrontées et/ou si présence d’un saignement
-Privilégier les sutures

2eme Degré

Techniques : fil à résorption standard ou rapide 2.0

Surjet continu dit technique « un fil un nœud » :

1. Plan vaginal : La suture est débutée par la partie la plus supérieure de la déchirure, le point de départ est fixé sur une partie saine du vagin. La méthode utilisée est celle du surjet continu jusqu’en arrière de la membrane hyménale

2. Plan musculaire : Sans interruption, la suture se poursuit de la même manière jusqu’au point d’angle cutané

3. Plan sous cutané puis cutané : Elle fait suite au plan musculaire dans le sens inverse de la réfection jusqu’à maintenant réalisée, rapprochant le tissu sous cutané. Cette étape est terminée par la réfection d’un quatrième plan en utilisant la technique de surjet intradermique. Le fil est ensuite passé en sous cutané sur 2 à 3cm dans la fesse puis coupé à ras, sans réaliser de nœud

Suture discontinue dite « en trois plans séparés »

La suture des trois plans vaginal, musculaire et cutané, est réalisée par des techniques et des fils différents

1. Plan vaginal: points séparés ou surjet simple, en partant de l’angle supérieur du vagin vers les reliefs hyménéaux
2. Plan musculaire: points séparés ou points en X
3. Plan cutané: points séparés simples ou de Blair Donati, surjet simple ou de Blair Donati, surjet intradermique

3eme et 4eme Degrés (LOSA)

Technique :

4. Suture de la muqueuse rectale (si atteinte): surjet avec le nœud à l’extérieur du canal anal, en commençant par la partie supérieure de la déchirure vers la partie inférieure du canal anal avec un fil résorbable 3.0

5. Suture du sphincter anal interne (si atteint): fil
résorbable tressé 3.0 ou 2.0 par un surjet continu ou
des points séparés

6. Suture du sphincter anal externe: préférentiellement
au fil résorbable tressé 3.0 ou 2.0

✴ Bout à bout (si rupture complète ou incomplète) : réalisation de points séparés en U à 5 mm
de chacune des berge pour venir les affronter en face à face

✴ En paletot (si rupture complète):
-Les deux fils de traction exposent les extrémités sphinctériennes et l’on vérifie, en les croisant, qu’elles ont été suffisamment mobilisées pour
obtenir un paletot de 2 cm environ
-Avant la suture, il est nécessaire de calibrer l’occlusion anale créée par la réparation.
Le montage doit serrer le cinquième doigt et/ou admettre une bougie de 15mm.
-Réalisation de points séparés en U prenant appui à 15 mm sur la berge supérieure du sphincter et à 5 mm sur la berge inférieure
-Les 2 berges vont venir se superposer lorsque le point sera serré

7. Suite de la suture comme décrit pour une déchirure du 2e degré

Attention : Ne pas oublier l’antibioprophylaxie : METRONIDAZOLE 1g (SFAR) ou C2G type CEFOXITINE ou CEFOTELAN dose unique IV

NB : La réparation peut être différée (pendant 8 à 12h) sans effets nuisibles, notamment pour qu’une personne disposant de l’expérience nécessaire s’en charge.

Définition : descente du cordon ombilical au devant de la présentation, le plus souvent lors de la rupture des membranes. La compression du cordon entre les tissus maternels et le fœtus lors des contractions provoque une souffrance fœtale +/- la mort rapide du fœtus si absence d’intervention.

Diagnostic :
➡ Cordon palpé du bout des doigts lors du TV, perçu dans le vagin ou extériorisé à la vulve
➡ Anomalies du rythme cardiaque fœtal +++

Conduite à tenir : EXTRÊME URGENCE !!
✓Repousser manuellement la présentation vers le fond utérin pour décomprimer le cordon. La décompression doit être maintenue jusqu’à l’extraction de l’enfant par césarienne.
✓Si présentation engagée partie basse ou présentation du siège avec refoulement de la présentation impossible il est possible d’envisager un accouchement par voie basse rapide (extraction instrumentale ou grande extraction de siège)

NB : lorsqu’une femme se présente aux urgences avec une procidence cordon, si les bruits du cœur ne sont plus perçus, il est possible de laisser l’accouchement se dérouler par voie basse (bébé déjà décédé)

Prévention :

• Eviter la rupture artificielle des membranes (RAM) si la présentation est haute et mobile
• Éviter le refoulement de la tête lors de la RAM
• Toujours réaliser la RAM lors d’une contraction utérine +/- maintien du fond utérin
• Si un hydramnios est présent, il est possible de réaliser la RAM à l’aiguille sous contrôle de la vue

Définition : Saignements de la paroi vaginale qui va diffuser dans le paravagin, la fosse ischiorectale, le ligament large et l’espace rétropéritonéal. Apparait le plus souvent dans les 12 heures post accouchement (< 24h = immédiat / jours-semaines = retardé).
Bien que ce terme ne soit pas approprié, il est aussi appelé thrombus génital.

Classification :
–Vulvaire : hématome situé sous le plan des muscles élévateurs de l’anus ⇢ au niveau de la grande lèvre qui refoule en dedans la petite lèvre
–Vulvo-vaginal : hématome situé à cheval sur le plan des muscles élévateurs de l’anus ⇢ tissus paravaginaux
–Pelvi-abdominal ou sous péritonéal : hématome situé au dessus du plan des muscles élévateurs de l’anus ⇢ dans la région rétropéritonéale ou intraligamentaire (lésion de l’artère hypogastrique ou de l’une de ses branches)

Facteurs de risque :
–Épisiotomie
–Extraction instrumentale (notamment par forceps)
–Primiparité
-Syndromes vasculo-rénaux
-Multiparité
-Varices vulvo-vaginales
-Sutures inadéquates / hémostase insuffisante
-Travail prolongé
-Troubles de la coagulation (maladie de Willebrandt)
–Macrosomie et présentation postérieure (contesté en l’absence d’extraction instrumentale)

Diagnostic : clinique ++++
-Hématome vulvaire et vulvo-vaginal: douleur très intense avec tuméfaction vulvaire/vaginale.
En cas d’hématome vaginale, sensation de ténesme, urgence à la défécation
–Hématome sous péritonéal: troubles hémodynamiques, masse pelvi-abdominale
-Souvent pas de saignement extériorisé

NB : TDM seulement si suspicion d’hématome sous péritonéal —> thrombus visible avec absence d’épanchement intra-abdominal, vacuité utérine, utérus dévié du coté opposé à la masse pelvi-abdominale

Prise en charge : multidisciplinaire

Abstention thérapeutique : si et seulement si hématome vulvaire asymptomatique de petite taille (< 3-4cm) avec surveillance rapprochée pendant 12 heures

Chirurgie : lorsque l’hématome apparaît très étendu (> à 3-5 cm de diamètre). Intérêt à être rapidement interventionniste dans ce cas

Analgésie efficace ++
-Traitement du choc hypovolémique
-Passage au bloc opératoire (ou salle de naissance selon les centres)
-Examen sous valves

1. Incision de la paroi vaginale en regard de l’hématome
2. +/- Lâchage des sutures précédemment réalisées (épisiotomie ++)
3. Evacuation de l’hématome au doigt (attention à ne pas créer des décollements qui n’existaient pas jusque là)
4. Irrigation abondante de la cavité au sérum physiologique +/- Dakin
5. Hémostase par des points en X sur les lésions vasculaires identifiées (rarement identifiable) / Suture plan par plan si le saignement cède rapidement
6. Tamponnement intravaginal par des mèches vaginales pendant 24h (attention au risque de récidive à l’ablation) / mise en place d’une lame de drainage (controversé)
7. Sonde vésicale à laisser en place si méchage vaginal
8. Antibioprophylaxie (selon protocole de service)
9. +/- ligature des artères hypogastriques et/ou de l’artère utérine (efficacité 40-50%, privilégier l’embolisation à cette étape)

Embolisation artérielle per cutané des artères hypogastriques ou de leurs branches : en cas d’hématome extensif ou récidivant

NB : ces techniques ne sont pas exclusives et peuvent être réalisées l’une après l’autre

Complications :

-Anémie
-Troubles de la coagulation (dans les formes extensives)
-Abcès de la fosse ischio-restale
-Désunion de cicatrice
-Récidive des saignements
-Dyspareunies séquellaires  
-Thrombose veineuse profonde
-Fistules recto-vésicale ou utero-vaginale